淋巴起名肺脏Castleman病2例并文

本文原载于《国际呼吸杂志》2018年第15期

1956年Castleman等[1]在纵隔内发现类似胸腺肿瘤的淋巴结增生而取名为Castleman病，其可发生于任何有淋巴组织存在的部位，主要位于腹膜后、纵隔、颈部、腋下等部位[2,3]。然而肺脏Castleman病(pulmonary Castleman′s disease，PCD)罕见，误诊率极高[4,5,6]。本文报道2例PCD并复习国内文献79例PCD，通过分析其临床表现、影像学特征、病理学特点、治疗方式和预后以提高PCD的诊断和治疗水平。

1 资料与方法

1.1 病例报告

例1患者男，42岁，因"体检发现右侧肺部肿块"入院。术前诊断为肺肿瘤而行胸腔镜探查术，术中完整切除位于叶间裂的肿瘤(大小2.9 cm×2.6 cm，圆形)，病理诊断为PCD。术后恢复良好，随访5年无复发。见图1,图2,图3,图4。

例2患者女，57岁，因"咳嗽、气促4 d"入院。患者入院前6年因左肺、纵隔肿瘤在外院分别行左肺舌段切除术和纵隔肿瘤切除术。术后病理诊断为PCD。入院检查患者发热，两肺干湿性啰音，腹胀明显，有大量腹水。患者合并高血压、红斑狼疮、慢性心肾衰竭、甲状腺功能亢进等全身疾病。胸部X线和CT检查可见右肺中部有团块阴影，内有强化灶，两肺广泛纤维化、空洞及炎症改变(图5、图6)。诊断PCD复发、肺炎、肠梗阻等。入院后经泼尼松(强的松)等综合治疗好转出院，但患者生活质量极差。

1.2 文献检索

以"Castleman病""肺巨大淋巴结增生"为主题词检索1979年1月1日至2017年12月1日中国医院知识总库和万方数据库，筛选其中的文献。纳入标准：①国内发表的PCD病例资料；②资料中包含病例的临床表现、影像学资料、病理特点、免疫组织化学及血清标记物检测结果、治疗方法等；③病例须经病理确诊。排除标准：①发病部位不在肺部的病例；②资料不全的病例。

1.3 方法

统计符合标准的病例总数，记录性别、年龄、病程、临床表现、影像学检查、手术方式、病理类型及预后等信息。探讨分析临床表现、影像学和病理特点、治疗效果和预后。

2 结果

2.1 检索结果

获得84篇137例PCD文献，但符合纳入条件的文献67篇79例。

2.2 病理类型

肺周型(n＝31)：均为临床局灶型表现，透明血管型20例(64.5%)，浆细胞型3例(9.7%)，混合型2例(6.5%)，未记录6例(19.4%)。肺门型(n＝40)：临床局灶型，透明血管型33例(82.5%)，浆细胞型2例(5.0%)，混合型1例(2.5%)，未说明具体类型的4例(10.0%)。肺弥漫型(n＝8)：临床均为多中心型，透明血管型6例(75.0%)，浆细胞型和混合型各1例(12.5%)。免疫组织化学：79例PCD患者中有19例做了免疫组织化学检查，记录组织标本中各种抗体的阳性比例，CD3为68.4%(13/19)，CD5为26.3%(5/19)，CD10为21.1%(4/19)，CD20为68.4%(13/19)，CD21为31.6%(6/19)，CD23为15.8%(3/19)，CD34为10.5%(2/19)，CD35为10.5%(2/19)，CD38为10.5%(2/19)，CD43为21.1%(4/19)，CD45RO为10.5%(2/19)，CD79a为31.6%(6/19)，CD138为5.3%(1/19)，Ki-67为31.6%(6/19)，κ为26.3%(5/19)，λ为26.3%(5/19)，Bcl-2为15.8%(3/19)，Bcl-6为10.5%(2/19)。

2.3 临床及影像学表现

79例PCD患者的临床统计资料见表1。临床症状为非特异性的咳嗽、咳痰(19.0%)，胸痛、胸闷(6.3%)，头晕、低热(6.3%)等。X线胸片和CT表现为肺门区或肺内有圆形或类圆形肿块，边缘光滑，病变内有不同程度的钙化灶。而弥漫型则表现肺部多样化病变，有肺炎、肺大疱或肺纤维化改变等，同时合并纵隔淋巴结肿大或其他全身性病变。

2.4 治疗方式和结果

例1患者采用胸腔镜切除病灶获得成功，手术创伤小，恢复快，术后随访5年未见复发。例2患者合并有多个器官病变，有肺部和纵隔巨大淋巴结切除术史，术后症状复发，需要长期服用激素，生活质量差。检索文献中31例肺周型行肿瘤切除术18例，肺叶切除术13例。肺门型：肿瘤切除术27例；肺叶切除术10例；有3例肺门型因肿瘤与血管粘连致密而施行活检术，其中1例术后24个月死亡，另2例化疗后好转。肺弥漫型：2例行肺叶切除术，其中1例3年后复发，另1例长期存活；肺叶楔形切除活检术3例，其中1例自动出院失访，2例好转；全身化疗3例患者均在化疗后24个月内死亡。所有病例平均随访45.6个月(4～240个月)。见表2、表3。

3 讨论

Castleman病是一种少见的淋巴组织增殖性疾病，各个年龄段均可发病，但以成人多见。其病因目前尚不十分清楚，可能与病毒感染、免疫缺陷和/或调节功能紊乱有关，细胞因子(如IL-6)的过度产生可能也是发病的关键。英文文献报道Castleman病的发病率约为1/100 000，Castleman病可以发生在身体的各个淋巴结部位，但PCD极为少见[7]。国外PCD多为个案报道，报告病例不足百例。其特点是多为体检时发现，临床表现为非特异性的咳嗽、咳痰，影像学表现为肺部或肺门肿块。常常误诊为肺癌等其他疾病而行肺叶切除术，局灶性病变手术后效果良好。国内PCD罕见，约占全身Castleman病的2.22%～6.25%[2,8,9]。

PCD的定义是指发生在肺内、肺门以及合并有肺外Castleman病的疾病。笔者根据文献报道PCD发生的部位、临床表现、影像学特征、有无合并全身病变、治疗方式和预后，首次将PCD分为肺周型(39.2%)、肺门型(50.6%)和肺弥漫型(10.1%)3个类型，前两者通常表现为局灶性病变，而后者则为多中心性病变。31例肺周型PCD患者中体检发现19例(61.2%)，另12例有临床症状者表现为咳嗽、咳痰10例(32.3%)，胸痛、胸闷2例(6.5%)。X线胸片和CT表现为在肺叶或肺叶间裂中有圆形肿块，边缘光滑[10]。40例肺门型PCD患者中体检发现27例(67.5%)，另13例有临床症状者表现为咳嗽、咳痰4例(10.0%)，胸痛、胸闷3例(7.5%)，头晕、低热3例(7.5%)，贫血、声嘶、心悸各1例(2.5%)。肺门型PCD影像学特点是肺门区有单个软组织肿块，平扫呈等密度或稍低密度，可见钙化灶。McAdams等[11]报道钙化的发生率为5%～10%。王仁贵等[12]报道钙化率高达38.2%。肿块多有完整的包膜，呈膨胀性生长，对周围支气管只是推压移位，不会直接侵犯支气管，双侧肺野清晰。丁征平等[13]认为根据Castleman病的特性，肿瘤的血供直接来源于膈动脉或支气管动脉，血供极丰富，故可根据显影的增强来鉴别诊断胸腺瘤或其他的纵隔肿瘤。磁共振T1WI表现为略低信号或等信号，T2WI抑脂相呈明显高信号，增强后病灶呈中度强化。瘤灶内均可见中央条索状及小片状低信号区[4,14]。8例肺弥漫型PCD为多中心型，临床症状表现多样化，咳嗽、咳痰1例(12.5%)，头晕、低热2例(25.0%)，水肿、乏力2例(25.0%)，外阴溃疡2例(25.0%)，面部皮疹1例(12.5%)。病变波及纵隔、颈部、腋下淋巴结，甚至引起腹部淋巴结肿大。患者常有乏力、头晕、发热、贫血等全身症状。病变后期常常合并有肺部炎症(细菌性、霉菌性)、肺大疱、空洞、纤维化改变[15]。影像学表现为肺门区浓密外，双侧肺有间质肺炎，呈弥漫网格状改变，合并双肺多发肺大疱或空洞纤维化。纵隔、腋窝、腹股沟区多发淋巴结肿大[15,16]。氟代脱氧葡萄糖PET/CT检查显示全身多发淋巴结肿大伴轻度代谢增高，肝脾增大[17]。因此，PCD患者的临床特点是症状无特异性，多为体检发现肺内肿块。尽管影像学有一些诊断价值的表现，但本组PCD误诊率仍高达96.2%(76/79)。

本组病理透明血管型59例(74.7%)，浆细胞型6例(7.6%)，混合型4例(5.1%)，未记录10例(12.7%)。病理特点是淋巴结结构基本完整，多个增生的淋巴滤泡样结构散在分布在病变部位，无淋巴窦结构。部分生发中心发生萎缩，部分发生退行性改变；有少量淋巴滤泡无生发中心形成。病灶中央部可见多个管壁增厚的小血管穿入滤泡，形成"棒棒糖"状结构；增生的小血管内皮细胞明显肿胀，部分血管壁呈玻璃样变。增生的淋巴滤泡周围有较多淋巴细胞呈多层环状排列，形成"洋葱皮"样结构。在诊断中免疫组织化学无特异性标记，但可用于鉴别诊断其他淋巴瘤[6]。在资料统计中，CD3、CD20大部分为阳性，CD21、CD79a、Ki-67部分表现为阳性，CD5、CD10、CD23、CD34、CD35、CD38、CD43、CD45RO、CD138、κ、λ、Bcl-2、Bcl-6少部分表现为阳性。

目前Castleman病的治疗仍无统一的治疗方案。检索资料显示肺周型和肺门型治疗方法主要有肺部分切除术、肺叶切除术和一侧肺叶切除术，平均随访45.6个月，效果大多良好。但肺门型PCD血管丰富，出血大，有报道术中出血量高达5 000 ml以上[13]。因此，必须评估手术的风险性，如果手术无法彻底切除肿块，部分或大部分切除再加放疗或化疗效果亦较好。但是值得注意的是，术前诊断不明的患者往往施行一侧肺叶切除术或全肺切除术和淋巴结清扫术，这样的术式对PCD的治疗缺少科学的依据，手术创伤大，并发症多。如果术前能够明确诊断，将有利于减少过度全肺切除术。此外，胸腔镜技术的广泛开展及应用可以减少手术的并发症[18]。8例肺弥漫型患者中接受化疗的3例患者均在治疗后24个月死亡，病死率高达37.5%，与文献报道[15]基本相同。目前已经有使用单克隆抗体(如IL-6单抗、CD20单抗——利妥昔单抗等)治疗不能手术的病例，一些新的靶向治疗药物和血管生成抑制剂已经在部分患者中获得了一定的治疗效果，但总疗效尚缺乏有力的依据[15,19,20,21]。

综上所述，PCD可以分为肺周型、肺门型和肺弥漫型。临床表现无特异性，影像学表现各有特点，具有诊断价值，但最后诊断需要病理。局灶型PCD(肺周型、肺门型)手术切除效果良好，而多中心型PCD(肺弥漫型)预后较差。

（参考文献略）

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