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新华网南昌1月19日电 题：贫困人口全覆盖 “智慧医保”再升级——江西医疗保障事业发展综述

新华网 王凯丰

今年1月1日起，生育保险和职工基本医疗保险（简称“两险”）在江西全面合并实施，全省67.34万已参加职工基本医疗保险但尚未参加生育保险的在职职工将同等享受职工基本医保和生育保险的所有待遇。

同天，江西全面执行新版国家医保药品目录，将3601个药品纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。

群众有所呼，医保有所应。从去年年底到今年年初，江西先后出台、实施多项医保政策：

2019年11月，江西将城乡居民医保高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药统一纳入门诊统筹进行报销，全省预计近531.7万人受益，减轻城乡居民“两病”患者经济负担约17.4亿元。

2019年12月，国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作在江西全面实施，25个中选药品价格全面下调，最高降幅达83.55%，可降低药费支出7亿元以上。

当月，江西全面取消全省各级各类公立医疗机构医用耗材加成，明确所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际进价实行“零差率”销售。

伴随一项项便民惠民医保政策的落地，江西医疗保障网越织越密，人民的幸福感不断增强。

截至2019年12月31日，江西省基本医疗保险参保人数达4782万，参保率稳定在95%以上，覆盖城乡居民的医疗保障体系日臻完善。

图为吉安市安福县医保局干部下乡为贫困户上门办理门诊特殊慢性病证。（江西省医疗保障局供图）

织就 “保障网”贫困人口全覆盖

家住赣州市安远县版石镇松岗村的刘志浩因在2017年查出患有白血病休学至今，为了治病，这个贫困家庭在三年时间里花费了近69万元。按照医疗保障扶贫政策，基本医保、大病保险和医疗救助“三道保障线”共为其报销了近60万元，报销比例达86.9%。

“如果没有医保政策的帮扶，我们家早就垮了。”如今，20岁的刘志浩正为重返校园而努力。

医保扶贫，真金白银。截至目前，江西省农村282.4万建档立卡贫困人口和30万城镇贫困群众参加城乡居民基本医保和大病保险、医疗救助实现全覆盖，建档立卡贫困人口住院医疗费用实际报销比例为90.77%，极大缓解了贫困群众因病致贫、因病返贫。

根据国家医疗保障局《医疗保障扶贫三年行动实施方案》，2019年3月，江西出台了医疗保障扶贫具体方案，制定了核查贫困人口全部参保、10种大病免费救治等13条具体措施，全力推动医疗保障扶贫工作开展。

“贫困患者在县市医保统筹范围内的定点医疗机构住院可免押金，出院实行‘一站式’结算，只需缴纳个人自付费用。”江西省医疗保障局相关负责人介绍，2019年前三季度，全省城乡贫困群众通过“一站式”医保报销达205.7万人次。

图为丰城市医疗保障局服务大厅的一站式结算窗口。（江西省医疗保障局供图）

报销“一卡通” 解决群众就医痛点

“没想到现在报销那么方便！不像以前需要先垫付，还得开具各种证明再专程回趟老家办理。”说起如今异地就医报销的便利，88岁的金万兴老人笑逐颜开。

退休后从江西到河南与子女共同生活的金万兴老人在2019年6月因病在当地就医，通过填写一张简单的异地就医备案表进行异地备案结算，出院时3.6万元的医药费，直接报销了2.45万元，真正实现了异地就医报销“一卡通”。

完善异地就医直接结算系统功能、不再对就医地医疗机构实行限制……为解决群众看病就医的痛点、难点，江西通过深化改革，完成了从过去“全省各地医保政策不一、报销比例不一”到如今“省内异地就医实现报销目录统一、同级医疗机构报销比例统一”的转变。

通过加快实现与国家医疗保障局信息系统对标对表，截至目前，江西已有663家异地定点医疗机构和646家异地定点零售药店进行联网，实现全省县（区、市）全覆盖。2019年，江西异地就医直接结算人数达113.58万人次、医保基金支付49.78亿元，分别是2018年全年的2.45倍、2.44倍。

图为宜春市袁州区医保局开展扶贫扶志感恩活动。（江西省医疗保障局供图）

守护“救命钱” 智慧医保再升级

当前，我国已建立起覆盖超过13.5亿人的医疗保障体系，但长期以来，各地在医保信息化建设中的体系标准不统一，制约了医保治理能力和医保服务水平的进一步提升。

江西省医疗保障局在成立之初，便将推进省市同步的医保信息系统建设作为全省医保工作的“一号工程”。获批成为首批全国医疗保障信息化试点省份、在全国率先设立省级医疗保障监测中心、吉安市率先在全省设立市级医疗保障监测中心……江西医保信息化建设步伐愈发稳健。

去年以来，通过深入开展“打击欺诈骗保”专项治理和攻坚行动，江西累计查定点医药机构27195家，处理违规定点医药机构6044家，处理违规涉及金额3.83亿元，其中追回医保基金2.61亿元，通过媒体公开典型案例247件，有力守护了人民群众的“救命钱”。

而在这些数字背后，离不开大数据对医保基金使用情况的智能监控。

“升级后的监控系统能够对全省所有医保资金流向形成多维度、全方位的智能监管，避免过度诊疗，过度用药。”江西省医疗保障监测中心相关负责人介绍。目前，江西省医保信息化建设可研报告已获有关部委正式批复，平台建设工作正在紧密筹划中，计划在2021年上线实现与国家平台的对接运行。

借助大数据、信息化手段，江西“智慧医保”建设正驶上安全平稳可持续的“快车道”。

图为南昌市“12345”政务热线“医保专席”工作现场。（江西省医疗保障局供图）

尽心办实事 医保服务“更贴心”

医保信息化和标准化建设不仅是医保体系建设的基础条件和技术保障，更是满足人民群众对更全面、更便捷的医保服务需要。

“为聆听群众诉求，及时回应百姓关切，我们在全省11个设区市政府12345政务热线都设立了‘医保专席’，截至12月18日，累计接听参保群众电话42169人次，办结率达100%。”江西省医疗保障局相关处室负责同志介绍。

2019年以来，江西持续推进医保经办服务模式改革，打造了一个模式，借助江西“赣服通”政务服务平台，全力推行备案业务网上办、查询服务掌上办、大厅业务马上办、证明事项简化办“四办”模式，解决办事堵点。制定了一个标准，全面实行一网、一线、一门、一窗、一站、一次“六个一”医保经办标准化服务，努力实现“一次不跑”或“最多跑一次”。建立了一项制度，每月定期安排相关职能处室与医药生产经营企业面对面交流，畅通了医疗保障部门与医药企业间的沟通渠道，推动医保服务优化提升。

“问题是时代的声音，民心是最大的政治。为民服务解难题，尽心尽力办实事，民生工作永远在路上。”江西省医疗保障局党组书记、局长梅亦说。江西省医疗保障局自2018年11月挂牌成立，一年多来，按照国家“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”总要求，持续深化医疗保障领域体制机制改革，先后出台系列政策法规，涉及医保扶贫、“两险”合并、异地就医直接结算等多个方面。一箩筐惠民政策的出台，让老区人民感受到了实实在在的获得感。

梅亦表示，全省医疗保障系统将加快推进江西医保“1235”工程落地见效，让江西4782万参保对象享受到更加优质、高效、便捷的医疗保障服务，努力满足人民群众对医疗保障的新期待，切实把党和政府的温暖送到每一个参保群众的心坎上。

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